A A+

Declaratie DAUNE

Subsemnatul *
fiul(fica)lui *
si al *
nascut la data de *
in localitate *
Judet *
Cetatenie *
Domiciliat in localitate *
Strada *
nr *
Bloc *
Scara *
ap. *
Judet *
CNP *
B.I. /CI seria *
nr *
eliberat de *
la data de *
cu vechime din *
de profesie *
la *
cu sediul in strada *
judet/sector *
telefon acasa *
telefon serviciu *
Declar pe propia raspundere urmatoarele aspecte privind cauzele si consecintele producerii evenimentului rutier:
La data de *
in jurul orei *
am condus /stationat auto nr. *
marca *
culoare *
proprietate *
in localitatea(in afara localitatii) *
pe strada (sos.) *
din directia *
catre *
Cand am ajuns in dreptul imobilului cu nr. *
in intersectia *
in afara localitatii *
pe autostrada *
DESCRIERE ACCIDENT *
Autovehiculul este asigurat casco cu contractul nr. *
emis de Societatea *
valabil de la *
pana la *
Declar pe proprie raspundere ca , in urma evenimentului rutier ,nu au rezultat decesul sau ranirea vreunei persoane ori producerea de pagube altor persoane. Conditii de luminozitate: -Lumina Zilei -Luminozitate redusa -Intuneric
Starea Carosabilului : -uscat -altele (umed,inghetat,etc.)
Categoria vehiculului(inscrisa in documentul international de asigurare): * -categoria "A" autoturism , -categoria "B" motociclu , -categoria "C" autocamion sau tractor , -categoria "D" bicicleta cu motor , -categoria "E" autobuz sau autocar , -categoria "F" remorca
Adauga schema accidentului: *
Numar elemente avariate:
Adresa de Email: *
* Sunt de acord cu politica de securitate a prelucrarii datelor cu caracter personal
* Text de verficare:
Genereaza o noua imagine