A A+

FORMULAR DAUNA RCA

Subsemnatul *
CNP *
In calitate de : * pagubit vinovat
Domiciliat in:
Judet *
Localitate *
Strada *
Nr. *
Bloc
Scara
Ap.
Telefon fix
Telefon mobil *
Email: *
Declar pe propia raspundere urmatoarele aspecte privind cauzele si consecintele producerii evenimentului rutier:
La data de *
In jurul orei *
Am condus /stationat auto:
Nr. inmatriculare *
Serie sasiu *
Marca *
Model *
Culoare *
An productie *
Proprietate *
In localitatea(in afara localitatii) *
Descriere eveniment *
Evenimentul s-a soldat cu victime * da nu
Vehiculul este deplasabil da nu
Detineti document politie constat ambiabil
Declar pe proprie raspundere ca , in urma evenimentului rutier ,nu au rezultat decesul sau ranirea vreunei persoane ori producerea de pagube altor persoane. Conditii de luminozitate: * Lumina Zilei Luminozitate redusa Intuneric
Starea Carosabilului : * uscat altele (umed,inghetat,etc.)
Categoria vehiculului(inscrisa in documentul international de asigurare): * categoria "A" autoturism , categoria "B" motociclu , categoria "C" autocamion sau tractor , categoria "D" bicicleta cu motor , categoria "E" autobuz sau autocar , categoria "F" remorca
Adauga schema accidentului:
Numar elemente avariate: *
Detalii parte vinovata
Autovehiculul asigurat RCA avand contract (serie si nr): *
Emis la societatea
Valabil de la *
Pana la *
Proprietar *
CNP/CUI *
Domiciliat in:
Judet *
Localitate *
Strada
Nr.
Bloc
Scara
Ap.
Telefon fix
Telefon mobil *
Date autovehicul vinovat
Nr. inmatriculare *
Serie sasiu *
Marca *
Model *
Culoare *
An productie
Sunteti interesat de incasarea despagubirii anticipat efectuarii reparatiilor ? * Da
Nu, doresc acordarea despagubirii dupa efectuarea reparatiei.
Doresc constatare in data de: *
Interval orar propus: *

Interval: 09:00 AM - 5:30 PM

Data si ora programarii, precum si locatia vor fi furnizate de catre operator dupa procesare de catre Asirom, telefonic. Rugam sa aveti in vedere ca urmeaza sa fiti contactat telefonic.
* Sunt de acord cu politica de securitate a prelucrarii datelor cu caracter personal
* Text de verficare:
Genereaza o noua imagine